Anexa nr. 2
la Regulamentul cu privire la permisul de conducere, 
organizarea şi desfăşurarea examenului pentru 
obţinerea permisului de conducere şi condiţiile 
de admitere la traficul rutier

- recto -

Ministerul Dezvoltării Informaţionale
Direcţia principală înregistrare a transportului 
şi calificare a conducătorilor auto
subdiviziunea ________________________

Nr.
d/o	Data programării la examen	Funcţia, numele şi prenumele lucrătorului care a primit şi verificat dosarul	Rezultatul examenului	Categoria obţinută	Data obţinerii categoriei	Semnă-tura exami-natoru-lui	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
Şcoala de pregătire a conducătorilor de autovehicule:
____________________________________________________________
Licenţa nr. ___________________________, eliberată la ____________

1. FIŞA DE ŞCOLARIZARE PENTRU CONDUCEREA AUTOVEHICULELOR
nr. 000000000
(din registrul de evidenta al grupelor de pregătire a conducătorilor de autovehicule)

Numele __________ prenumele ___________ numele anterior_________    
Cetăţenia_____________________, Sex M [  ]      F [  ];
Data naşterii: anul ______ luna ____ ziua ____, locul naşterii: raionul (sectorul) __________ localitatea _______________;

Domiciliul: raionul (sectorul) ________________ localitatea __________
str. _____________________ nr. ______bloc ___________  ap._______ Buletinul de identitate: seria ___ nr. ____, eliberat de ___   la data de ____ 

Loc pentru fotografie
Mărimea
3,5X4,5 cm
color	

Numărul de identificare personal 
(IDNP)│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│.
Locul de muncă: instituţia _____________________,
adresa ______________________________________
Numărul de telefon: domiciliu_____, serviciu______
[ ] Nu am posedat permis de conducere                                       
[ ] Am posedat permis de conducere de 
categoria/subcategoria___, care a fost anulat în anul __     
[ ] Posed permis de conducere de categoria/subcategoria _____, 
numărul ______________, eliberat de _____________________
 Motivul emiterii:
[ ] Examen, permis nou  
[ ] Examen, adăugare categorie/subcategorie
[ ] Examen, redobîndire categorie/subcategorie                                                            

Solicit obţinerea permisului de conducere de categoria/subcategoria ____.
                                                                   
Declar, pe propria răspundere, că am frecventat în totalitate numărul de ore de pregătire teoretică şi practică menţionate în prezenta fişă de specializare.

Data depunerii dosarului________	Semnătura candidatului__________

Certific autenticitatea imaginii şi corectitudinea datelor: 
Lucrător MDI:
(funcţia, numele, prenumele)_____________Semnatura_____________.
Operator introducere date: 
(numele, prenumele):___________________Semnatura_____________.

- verso –

II. ADEVERINŢĂ DE INSTRUIRE TEORETICĂ ŞI PRACTICĂ

Se adevereşte instruirea teoretică şi practică în perioada _____________ în vederea prezentării la examen, conform ordinului nr._____ din ______________ a directorului/şefului ______________________________________________, conform planului de studii pentru categoria/subcategoria __ a candidatului, cu datele de stare civilă menţionate în fişa de şcolarizare, care a obţinut pregătirea necesara pentru susţinerea examenului de obţinere a permisului de conducere.

	Data __________________.
	Numărul de ore frecventate ______________.

a) Legislaţia rutieră_______________
c) Conducerea autovehiculului______	b) Primul ajutor _________________
d) Cunoaşterea autovehiculului______	

A susţinut examenul intern pe data de ____________, conform procesului-verbal nr. ____ din ________________, după cum urmează (admis/respins):

a) Legislaţia rutieră ____________
c) Conducerea autovehiculului____________

Director 
_____________________________
                             semnătura şi ştampila

Profesor curs teoretic _____
                                              semnătura	Instructor conducere _______
                                        semnătura	Medic _____________
       semnătura şi parafa